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高明区居民住院和门诊基本医疗保险须知
文字来源:      发布日期:2014.07.28     浏览次数:
1、参保人的住院费用怎样报销?  (1)参保人在已联网结算的定点医院住院的,须在入院后3日内,凭身份证到医院的社保窗口进行医保登记,出院时在医院直接办理结算报销手续。  因系统问题、新生儿住院等原因导致参保人不能即时结算报销的,须办理非即时结算审核手续,由医院当日填写《佛山市参保人员特殊情况就医审核表》,经医院确认并交由驻院医管员即时审核。未经审核的医疗费不予报销。  (2)参保人在未联网结算的医院住院的,出院时其住院医疗费用先由个人垫付。自出院之日起三个月内,持本人户口簿原件和复印件、身份证原件和复印件、本人农商银行存折首页复印件、住院医疗费用发票原件、住院明细清单和出院证明(或出院小结)、等资料,到所在镇(街道)的社保办事处办理报销手续。  2、居民住院基本医疗保险的起付标准、报销比例、最高支付限额分别是多少? 医院级别  起付标准(元)  统筹基金支付比例  最高支付限额(元)  一级医院  400  90%  200000  二级医院  600  75%  三级医院  1200  52%    3、什么是大病保险?报销比例是多少?  从2013年7月1日起,已参加了本市城镇职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险的参保人,均可纳入大病保险的保障范围。大病保险的赔付范围按本市基本医疗保险所规定的支付范围执行。参保人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受大病保险待遇。参保人停止享受基本医疗保险待遇,同时停止享受大病保险待遇。  参保人一个社保年度内,纳入大病保险保障范围的个人自付的医疗费用,累计不足2万元的部分,由个人承担;累计超过2万元(含)至5万元的部分,由大病保险资金支付60%;累计超过5万元(含)至10万元的部分,由大病保险资金支付70%;累计超过10万元(含)以上的部分,由大病保险资金支付80%。大病保险最高支付限额为20万元。  4、如何办理生育医疗补贴待遇报销?待遇标准是多少?  从2013年7月1日起,已参加高明区居民住院基本医疗保险的女性参保人,符合国家计划生育政策的妊娠分娩,带备身份证、计划生育证(准生)证、出生证、农商银行存折的首页复印件、出院诊断证明书、出院小结、医疗费用发票、医疗费用明细清单等资料到户口所在镇、街道的社保办事处办理生育保险报销手续。享受统筹基金一次性生育医疗补贴:阴式分娩1000元,剖宫产及双胎以上妊娠1500元。   5、参保人如何申请门诊特定病种?  参保人需持本人身份证原件和复印件、户口簿原件和复印件、个人免冠小一寸相片两张、既往疾病的病历及相关检查、检验报告单到参保所在镇(街)的社保办事处办理申请手续。  6、居民住院基本医疗保险门诊特定病种目录及费用限额  病种名称  基本医疗费用限额标准(元、一年计算)  系统性红斑狼疮  2000  耐多药肺结核  2000  重症肌无力  2000  双相情感障碍(躁狂抑郁症)  2000  癫痫(需长期服药的)  2000  再生障碍性贫血治疗  3000  肝硬化(失代偿期)  3000  恶性肿瘤(非放疗、化疗、热疗)  3000  恶性肿瘤(放疗、化疗、热疗)  20000  丙肝-聚乙二醇α-2a干扰素治疗  20000  器官移植术后抗排斥治疗  20000  血友病-凝血因子治疗  36000  重型β地中海贫血  36000  慢性肾功能不全透析治疗(血液透析、腹膜透析)  30000元,超出部分经社保经办机构审批解决  参保人患两种以上门诊特定病种时,以限额标准高的一种疾病确定其限额标准,在定点医疗机构诊断发生的门诊特定病种基本医疗费用,按实际发生的符合居民住院基本医疗基金支付范围的费用,不设起付标准,由统筹基金按70%比例支付至限额标准。  参保人在住院期间不能享受门诊特定病种待遇。  7、 居民住院基本医疗保险对转院治疗有何规定?  参保人到市外医疗机构住院前,必须持身份证原件、病历及相关检查结果,到参保人所属镇、街道社保办事处办理转院备案申请。  参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的,实行层级转诊制度(专科医院除外),分别按以下比例支付:  (1)经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经办机构核准,到市外定点医疗机构住院的,居民医保基金支付比例为三级医院45%,二级医院65%,一级医院80%。  (2)经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的,居民医保基金支付比例为三级医院35%,二级医院55%,一级医院70%。  (3)经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的,居民医保基金支付比例为三级医院30%,二级医院45%,一级医院55%。 (4)未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费,居民医保基金不予支付。  8、参保人发生下列意外伤害的住院医疗费用,不能享受居民住院基本医疗保险待遇  (1)由本人故意引起的意外伤害;如自杀、自伤、酗酒等;(精神病除外)  (2)由工伤引起的意外伤害;  (3)由于本人违法违规(如犯罪、酒后驾驶、吸毒、斗殴等、私了、无牌无证驾驶、交通事故他方责任等)引起的意外伤害。  9、居民门诊如何报销?门诊挂号费和诊金是多少?  (1)居民门诊基本医疗保险参保人凭第二代居民身份证或居民门诊就诊卡(无第二代身份证的参保人提供的参保识别卡)在区内居民门诊定点医疗机构就医并即时结算报销。  (2)分级设定门诊挂号费和诊金:区级承办医疗机构为5元,镇级承办医疗机构为3元,定点医疗机构医疗服务网点及村级承办医疗机构为2元,门诊用药属于《药品目录》范围内的药品费用全部报销。  咨询电话: 荷城办事处:88230508        更合办事处:88848338  明城办事处:88837938        杨和办事处:88803233 
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