自新冠肺炎疫情管控开放后，我院各科均承受肺炎患者收治的巨大压力，其中部分肺炎病人合并明确的外科手术治疗指征，对于外科医生来说，如何权衡利弊进行个体化治疗是后疫情时代的新挑战。

    2023年1月9日，患者廖某某因诊断为：1.重症肺炎2.急性呼吸衰竭3.新型冠状病毒感染入住我院ICU治疗。2周前患者因上呼吸道感染开始出现咽痛不适，随后出现明显气促、血氧下降，经120送至外院急诊ICU气管插管等抢救治疗，病情稳定后曾尝试撤除机械通气及拔除气管插管均无法恢复正常自主通气，当时由于考虑喉头水肿可能，转至我院ICU进一步治疗。

    1月11日，ICU考虑甲状腺结节压迫导致气管偏移、拔管困难请甲乳胸外科会诊。科室梁伟新主任医师查看患者外院CT，发现其甲状腺左侧叶增大约9cm，右侧叶约6cm，多发结节充盈腺体，最大结节可达6cm，颈段气管可见明显受压推移至颈部右侧，科室床旁彩超检查仅见增厚的甲状腺结节声像，未能探及气管。因此，考虑气管在肿物长期外部压迫的外力过程中，气管环的软骨弹性病变明显，拔管后很可能无法维持管道正常的腔道通气形态，建议患者积极手术治疗后再考虑拔管。

    因患者为重症肺炎，手术毋庸置疑会给患者带来一定的打击及无法预测的风险。面对两难的情况，经过科间通力合作，积极与患者家属交代手术治疗的必要性、治疗风险的化解途径等，最终获得家属的信任，制定手术切除甲状腺结节后再考虑气管拔管等治疗的详细方案。

    2023年1月13日，患者在全麻下顺利进行双侧甲状腺次全切除术，手术时间不到2小时结束。

    然而由于结节巨大，分离过程中其与气管、食管及外侧动静脉、神经毗邻紧密，操作空间较小，损伤风险较大。尤其是喉返神经，其在肿物压迫牵拉下存在一定的走行变异，若双侧神经均损伤，无疑会给患者带来通气困难，出现长期气管插管的风险，简单来说就是将患者术前的拔管困难“打回原形”。因此术中喉返神经监测仪器的辅助显得尤为重要，该技术可以通过探针探测精细定位及暴露神经的位置，避免副损伤。术后第一天患者经ICU顺利拔管，术后第二天转至甲乳胸外科常规治疗，术后不到1周患者顺利出院提前回家过年！

    目前我院甲乳胸外科根据甲状腺良性结节的大小给予患者不同的治疗建议：结节小于2cm可以进行细针穿刺排除恶性病变后行微波消融术治疗；2-4cm之间可以选择定期复查或者进一步手术治疗；接近或大于4cm建议患者积极手术切除治疗。

    虽然本病例收获美好的结局，然而大部分老年患者由于基础疾病突发加重入院，常规检查才发现较大的甲状腺结节病变，此时基础情况较差手术不能耐受及风险较高，大部分患者及其家属只能被迫选择放弃手术切除的治疗，从而无法有效地缓解气管正常通气的问题。针对年老患者，甲状腺外科门诊的常规就诊检查，及时发现病情，在身体条件良好的情况下进行必要的手术治疗能够避免此类病情的发生。（甲乳胸外科 黄启顺）