一例脑梗塞合并上肢动脉栓塞患者抢救成功 作者：朱常勤     文章来源：内三科      2012-11-13我上夜班，突然接到内一科何显荣医生的电话：一个急会诊，老年，女性，79岁，因“胸闷心悸3天” 于2012-11-08收入内一科。既往体健，入院诊断：1.冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅱ级 2.支气管炎？3.腰椎病，患者于当晚21:22突然出现意识障碍伴言语不清，无抽搐，右上肢血压130/70mmHg，左上肢血压测不出，左上肢冰凉、苍白，左上肢动脉搏动消失，心率68次/分，律不齐，无杂音。我给病人查体：浅昏迷，双瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力3级，右侧巴氏征（+），颈动脉搏动正常，左上肢桡动脉，肱动脉搏动消失，左上肢冰凉，甲床、手掌紫绀。我考虑脑血管意外、左上肢动脉栓塞，建议查头颅CT并转ICU进一步治疗。急查头颅CT示：大脑皮层下动脉硬化性脑病，脑干区腔隙状脑梗塞未除外，脑萎缩。 22:30我在ICU见到病人时，病人面色苍白、呼吸浅，左上肢冰凉，甲床、手掌紫绀更明显，溶不溶栓？我犹豫：年龄这么大，脑梗塞又上肢动脉栓塞，出血风险大；不溶栓，患者的手很快会发黑、坏死。试一试也好啊。我向家属讲明病情、溶栓的必要性及出血风险，家属很快同意。23:30尿激酶150万U静滴完，溶栓结束，患者神志转清，运动性失语，能理解，但还讲不出，能在我指示下抬左手，但左上肢桡动脉、肱动脉搏动仍摸不到，右侧肢体明显偏瘫，肌力0级。溶栓只是见一点疗效，我离开ICU。 当我第二天早上再到ICU时，伍增龙医师却告诉了我好消息：01:00时患者神志转清醒，能对答，右侧肢体肌力恢复正常，现左上肢温暖，左上肢甲床、手掌无紫绀，肱动脉搏动好，桡动脉搏动仍未扪及，复查头颅CT无出血。血管彩超：1.符合左侧桡动脉及尺动脉起始段栓塞声像；2.双侧颈动脉、椎动脉硬化变；3.左侧颈总动脉分叉处混合斑块。2012-11-15患者转入我科治疗，2012-11-16开始出现肛门出血，鲜红色液，量约3ml，未见痔疮脱出，急查凝血四项：凝血时间明显延长，血常规HGB83G/L，即停用抗凝、抗血小板、改善循环药物，加用鱼精蛋白改善凝血功能等对症处理后次日患者无再出血，桡动脉搏动却恢复正常，考虑纤溶亢进后，患者左侧桡动脉残留的血栓也溶解了，故桡动脉搏动完全恢复，2012-11-26患者痊愈出院。 此患者的抢救成功，为我们积累了宝贵临床经验，四肢血管栓塞的病人，严重缺血后6-12小时肢体组织坏死、肌肉及神经内功能丧失，甚至干性坏疽，发黑如碳，导致截肢，因我院无血管外科，以往这种四肢血管栓塞的病人，都要转上级医院治疗行手术取栓术，此患者因发现及时，溶栓治疗得当，得以抢球成功，也显示了我院多科室协作的治疗水平提高。