马文校  2023.07.10

叶某 男 86岁 就诊日期：2023.6.4

主诉：反复头晕、血压低2年余

现病史：2年余前无明显诱因反复出现头晕、血压低，头晕呈阵发性，与体位变化有关，血压波动在50/30mmHg左右，严重时常晕倒在地，伴气短、手脚凉、怕冷、纳差、大便8-10天一解、精神差，出汗正常，怕风、时流清涕，无头痛、恶心、呕吐、视物旋转、视物黑蒙、视物模糊、心悸、胸闷、大汗淋漓、四肢麻木、四肢活动障碍、言语不利、口角歪斜、大小便失禁、口苦、口干、发热、鼻塞、喷嚏、颈部僵硬、下肢水肿等不适，眠可，小便正常。舌淡暗苔中间黄稍干腻，脉细弱沉取无力。

既往史：腹主动脉瘤、阿尔茨海默病、原发性高血压、贫血，否认糖尿病、低血糖、心脏病、颈椎病等病史

体格检查：神清，精神较差，对答切题，伸舌居中，心肺腹无明显异常，血压52/44mmHg

辅助检查：血常规无明显异常。

分析：从整体上看这是一个阴证。患者出汗正常，怕风，时流清涕，存在表证；患者怕冷、手脚凉、纳差、气短、大便数日一解、舌淡暗苔中间黄稍干腻，脉细弱沉取无力，存在里虚寒的太阴里证；患者有表证又有在里的阴证，精神差，怕冷明显，脉细弱沉取无力，少阴之为病，脉微细，但欲寐也，考虑有少阴病；综合考虑少阴太阴合病。

中医诊断：眩晕病 少阴太阴合病

处方：苓桂术甘汤+附子

茯苓40 桂枝20 肉桂10

白术20 甘草20 淡附片10

颗粒剂×3剂 水冲服 日一剂

二诊：2023.6.7

服药后头晕减轻，血压较前改善，昨日自测血压80/65mmHg，纳差改善，今晨排烂便一次，气短、手脚凉、怕风、怕冷、时有头晕减轻。就诊时血压60/48mmHg。守原方5剂。

三诊：2023.6.13

症状明显改善，头晕缓解，精神明显好转，现每顿可进食1碗饭，血压逐步恢复正常，今晨测血压111/67mmHg，现大便2天一解，大便溏或水样便，手脚凉痊愈，气短、怕风、怕冷、流清涕减轻，就诊时血压108/66mmHg，上方生白术改用炒白术20+党参10，5剂巩固疗效。

按：

患者以头晕为主诉，头晕与体位变化有关，小便正常，双下肢无水肿，《伤寒论》67条云：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之，而且苓桂术甘汤含有桂枝甘草汤的方义；患者血压低、怕冷明显、脉细弱沉取无力，考虑心阳虚，中医临床研究显示桂枝甘草汤（+肉桂或肉桂易桂枝）有很好的升血压的作用，故选用苓桂术甘汤；患者精神差、怕冷明显、脉细弱沉取无力，阳虚症状非常明显，故加用淡附片。方证对应，故就诊两次便诸证大减，头晕缓解，血压恢复正常。